preheader NTVH

Banner-website

Validatie van een voor de leeftijd aangepaste D-dimeer score maakt uitsluiten van pulmonaire embolie bij ouderen mogelijk zonder beeldvorming

Een ‘late breaking abstract’ gepresenteerd tijdens de ASH 2013 toont aan dat een voor de leeftijd aangepaste D-dimeer score - in combinatie met de klinische probabiliteit - voortaan in de kliniek gebruikt kan worden bij een vermoeden van pulmonaire embolie (PE) om bij significant méér oudere patiënten (> 50 jaar), zonder beeldvorming, non-invasief en veilig PE te excluderen.

Met een gevonden D-dimeer gehalte boven de 500μg/L, maar onder de voor de leeftijd aangepaste drempelwaarde (dwz. de voor de leeftijd aangepaste ‘cut-off’ waarde = leeftijd van de patiënt x 10 voor patiënten > 50 jaar, in μg/L), kon de diagnose van PE op een veilige manier uitgesloten worden, met een driemaanden-risico op veneuze thromboembolie (VTE) in lijn met dat van patiënten met een D-dimeer gehalte onder 500 μg/L of na een negatieve pulmonaire angiografie (CTPA).

Een D-dimeer test laat toe om op een veilige manier PE uit te sluiten bij ongeveer eenderde van de niet-gehospitaliseerde patiënten zonder dat medische beeldvorming nodig is. Naarmate de leeftijd van de patiënt vordert, blijkt een D-dimeer-test minder bruikbaar te worden door toenemend gebrek aan specificiteit. Om hier een antwoord op te bieden, is recent door Righini et al. een op de leeftijd aangepaste D-dimeer drempelwaarde ontwikkeld, waardoor de proportie patiënten bij wie een PE kan worden uitgesloten zonder beeldvorming significant toeneemt, zonder hierbij de veiligheid van de patiënt in gedrang te brengen.

Om deze leeftijdsaangepaste testmethode te valideren, werd een multicenter, multinationale, prospectieve studie opgezet waarbij alle niet gehospitaliseerde patiënten in de spoedeisende hulp van 22 centra uit 4 landen met een suspect PE werden geëvalueerd. Bij patiënten met een D-dimeer waarde tussen 500μg/L en hun aan de leeftijd aangepaste drempelwaarde, werd geen CTPA-analyse uitgevoerd en werd geen behandeling gestart, waarna de patiënten 3 maanden werden opgevolgd.

In het totaal werden 3.377 patiënten met een mediane leeftijd van 62 jaar opgenomen in de studie. Van deze 2.927 patiënten zonder hoge klinische probabiliteit hadden er 832 een D-dimeer gehalte onder de 500μg/L. Bij 345 patiënten stelde men een D-dimeergehalte vast tussen de 500μg/L en de aan de leeftijd aangepaste drempelwaarde. Tijdens de opvolgingsperiode van 3 maanden kregen 18 van deze 345 patiënten anticoagulatietherapie voor een andere indicatie dan PE. Van de 327 overige patiënten overleden er 7 en werden er 7 getest op VTE omdat men een verdenking van VTE had. Bij 1 patiënt werd deze verdenking bevestigd wat de ‘failure rate’ van de aan de leeftijd aangepaste drempelwaarde op 0,3% brengt (1/327).

In het totaal waren er 789 patiënten in de studie ouder dan 75 jaar waarvan er 697 geen hoge klinische probabiliteit hadden. Van deze laatste groep patiënten hadden er 161 een gehalte D-dimeer boven 500 μg/L en onder de voor hun leeftijd aangepaste drempelwaarde en hadden 50 patiënten een D-dimeer waarde onder 500μg/L. Dit brengt de proportie patiënten ouder dan 75 jaar met een negatieve D-dimeertest gebaseerd op de drempelwaarde op 211/697 (30,3%). Géén van deze patiënten had een bevestigde VTE tijdens de opvolgingsperiode.

Samengevat valideert deze studie de veiligheid en bruikbaarheid van de aan de leeftijd aangepaste D-dimeer score bij een grote groep patiënten met suspect PE. Deze test bevelen de onderzoekers vanaf heden daarom aan om in de dagelijkse praktijk te gebruiken op de spoedeisende hulp. Gecombineerd met de klinische probabiliteit, verhoogt deze test het aantal patiënten bij wie PE zonder beeldvorming kan worden geëxcludeerd. Dit geldt in het bijzonder voor oudere patiënten bij wie met deze methode een viervoudige toename in opbrengst van D-dimeer waargenomen werd. Een D-dimeer gehalte boven 500 μg/L, maar beneden de voor de leeftijd aangepaste ‘cut-off’ waarde excludeert veilig de diagnose PE, met een 3-maanden risico op VTE dat in lijn ligt met het risico dat waargenomen werd bij patiënten met een D-dimeer gehalte van beneden 500 μg/L of na een negatieve angiografie van de longen, wat de gouden standaard is bij PE.

Referentie

M. Righini, P. den Exter, J. van Es et al. LBA-4 Age-Adjusted D-Dimer Cut-off Levels to Rule out Pulmonary Embolism: A Prospective Outcome Study. Presented at Ash 2013; Abstract LBA-4.

Spreker Marc Righini

righini

Marc Righini, MD, MSc,
Division of Angiology and Hemostasis, Geneva University Hospital and Faculty of Medicine, Geneva, Switzerland

 

Zie: Keyslides

Naar boven