Hematopoïetische celtransplantatie aanbevolen bij oudere patiënten met gevorderd hoogrisico myelodysplastisch syndroom en een geschikte donor

Tot op heden worden hematopoïetische celtransplantaties (HCT’s) zelden uitgevoerd bij oudere patiënten met hoogrisico myelodysplastisch syndroom (MDS). De resultaten van een studie van de ‘Blood and Marrow Transplant Clinical Trials Network’, gepresenteerd tijdens ASH 2020, kunnen wellicht leiden tot een verandering van dit beeld. De studie toonde namelijk een significant voordeel in algehele overleving bij oudere patiënten (50-75 jaar) met intermediair-2 en hoogrisico de novo MDS en een gematchte HLA-donor, die conditionering met een gereduceerde intensiteit ondergingen, gevolgd door een HCT. Dit voordeel werd gezien ongeacht de leeftijdscategorie (ouder of jonger dan 65 jaar). Deze data geven aan dat HCT als integraal onderdeel van het MDS-behandelplan meegenomen zou kunnen worden voor patiënten met een hoger risico MDS, ongeacht de leeftijd.

Achtergrond

Tot op heden is een allogene hematopoïetische celtransplantatie (HCT) de enige curatieve behandeloptie voor patiënten met myelodysplastisch syndroom (MDS). Alhoewel HCT vaak wordt toegepast bij jongere MDS-patiënten, wordt een vroege transplantatie nog maar weinig aangeboden aan oudere patiënten, met name vanwege een gebrek aan een goede beschrijving van de risico’s en voordelen van HCT ten opzichte van een behandeling die geen HCT omvat bij deze patiëntpopulatie. Toch hebben retrospectieve studies aangetoond dat de uitkomsten van transplantatie bij specifieke oudere MDS-patiënten vergelijkbaar zijn met wat wordt bereikt bij jongere patiënten. Om dit prospectief te onderzoeken werd in een multicenter studie allogene HCT met gereduceerde intensiteit (RIC) vergeleken met een hypomethylerende behandeling of ‘best supportive care’ bij patiënten in de leeftijd van 50 tot 75 jaar met gevorderd MDS.

Gebaseerd op HLA-typering van geschikte familieleden en het doorzoeken van niet verwante donorregisters gedurende 90 dagen, werden patiënten toegewezen aan de ‘Donor’- of ‘No Donor’-arm. Patiënten werden aanvankelijk in de No Donor-arm geplaatst en werden vervolgens toegewezen aan de Donor-arm, wanneer er een geschikte donor werd geïdentificeerd. Patiënten, waarvoor geen geschikte donor was gevonden, of patiënten die overleden tijdens de zoekperiode, bleven in de No Donor-arm. Alle geschikte patiënten waren 50-75 jaar met de novo intermediair-2 of hoogrisico MDS op enig moment in hun ziektegeschiedenis en zouden volgens planning binnen 6 maanden na inclusie een transplantatie met RIC ondergaan. Hypomethylerende behandeling voorafgaand of tijdens de studie was toegestaan, maar er mocht geen eerdere zoektocht naar een geschikte donor zijn geweest. Het primaire eindpunt van de studie was de aangepaste 3-jaars algehele overleving (‘overall survival’, OS).

Resultaten

Er kon voor 260 van de 384 geïncludeerde patiënten een geschikte donor geïdentificeerd worden. Van de patiënten waarvoor geen donor was gevonden, overleden er 7 binnen de 90 dagen van de zoekperiode. Patiënt- en ziektekenmerken kwamen goed overeen tussen beide groepen. In een ‘intention-to-treat’-analyse was de aangepaste OS 3 jaar na inclusie in de Donor-arm 47,9% vergeleken met 26,6% in de No Donor-arm. Dit absolute verschil van 21,3% was statistisch significant (p=0,0001). Een sensitiviteitsanalyse, waarbij patiënten uit de No Donor-arm of patiënten die overleden of zich terugtrokken binnen de 90-daagse zoekperiode werden geëxcludeerd, leidde niet tot een verschil in uitkomst (aangepaste OS: 48,0% versus 28,1%; p=0,0004). De leukemievrije overleving (‘leukaemia-free survival’, LFS) na 3 jaar was ook hoger in de Donor-arm vergeleken met de No Donor-arm (35,8% versus 20,6%; p=0,003). Zowel het voordeel in OS als in LFS werd gezien bij alle onderzochte subgroepen, waaronder ook bij patiënten ouder of jonger dan 65 jaar. De meest voorkomende redenen van non-compliance waren het gebruik van myeloablatieve conditionering of het niet kunnen doorgaan met het RIC-transplantaat in de Donor-arm, en het gebruik van alternatieve donoren in de No Donor-arm. Dit resulteerde in een algeheel percentage van non-compliance van 26,3%. Daarom is er ook een ‘as-treated’-analyse van de OS en LFS uitgevoerd. Voor zowel de 3-jaars OS (47,4% versus 16,0%; p<0,0001) als de LFS (39,3% versus 10,9%; p<0,0001) kwam ook uit deze analyse een voordeel van HCT ten opzichte van niet-HCT-therapie. De kwaliteit van leven werd gemeten middels de FACT-G, de fysieke en mentale componenten van de MOS-SF36 en de EQ-5D-utiliteitsscore. Er werden gedurende de studie geen klinisch significante verschillen in kwaliteit van leven gezien.

Conclusies

Bij hogere risico MDS-patiënten van 50-75 jaar leidt de beschikbaarheid van een geschikte donor tot verbeterde uitkomsten, waarbij patiënten ouder dan 65 jaar vergelijkbare uitkomsten hebben als patiënten onder de 65 jaar. Daarnaast werd er geen afname in kwaliteit van leven gezien vergeleken met No Donor-controles. Deze data suggereren dat HCT als integraal onderdeel van het MDS-behandelplan meegenomen zou kunnen worden voor patiënten met een hoger risico MDS.

Referentie

Nakamura R, Saber W, Martens MJ, et al. Multi-center biologic assignment trial comparing reduced intensity allogeneic hematopoietic cell transplantation to hypomethylating therapy or best supportive care in patients aged 50-75 with advanced myelodysplastic syndrome: Blood and Marrow Transplant Clinical Trials Network Study 1102. Gepresenteerd tijdens ASH 2020; abstract 75.