preheader NTVH

COVID-19-positieve patiënten met lymfomen vanuit een hematologisch patiëntperspectief

Omdat er geen ‘evidence-based’ geneeskunde beschikbaar is met betrekking tot COVID-19-behandeling bij lymfoompatiënten, is een expertopinie de enige beschikbare houvast die op dit moment kan worden geboden. Prof. Guidano vat een aantal recente behandelaanbevelingen samen met betrekking tot indolent lymfoom, agressief lymfoom en chronische lymfatische leukemie. Daarna stipt hij enkele interessante observaties bij COVID-19-positieve lymfoompatiënten die zijn behandeld met ibrutinib aan.1

Behandeling van indolent lymfoom tijdens de COVID-19-pandemie

Bij indolent lymfoom dient de drempel voor het starten met behandeling hoog te zijn en de voorkeursstrategie zou ‘waakzaam afwachten’ moeten zijn, wanneer dit mogelijk is. Als de indicatie voor therapie dubieus is, kan het verstandig zijn om de behandeling uit te stellen en nauwlettend te monitoren met herhaalde beeldvorming. Aangezien er nog zorgen zijn met betrekking tot de immuunsuppressieve eigenschappen van bendamustine, kunnen de behandelregimes R-CVP en R-CHOP als goede alternatieven dienen. Onderhoudstherapie met rituximab wordt nog steeds voorgeschreven door sommige artsen, maar niet door allemaal; dit blijft een essentieel en onopgelost probleem. Patiënten die op ‘waakzaam afwachten’ staan, kunnen hun bezoek aan het ziekenhuis uitstellen met teleconsulten. Bij patiënten met non-hodgkinlymfoom en symptomatische COVID-19, dient de behandeling te worden gestopt en kan overwogen worden om dit te overbruggen met steroïden.

Een belangrijk concept dat nu opduikt bij indolent lymfoom is de rol van Bruton’s Tyrosine Kinase (BTK) remmers tijdens een COVID-19-infectie, omdat deze middelen het cytokine release syndroom dat wordt geactiveerd in alveolaire type II-cellen kunnen afzwakken. Bij 6 patiënten met de ziekte van Waldenström’s, die werden behandeld met ibrutinib, werd gezien dat het middel wellicht bescherming biedt tegen longschade en zelfs de longfunctie kan verbeteren bij hypoxische COVID-19-patiënten.2 Op dit moment worden deze data alleen nog maar gebruikt om hypotheses te genereren en klinische studies met BTK-remmers in de COVID-19-context zijn nu gaande.

Behandeling van agressief lymfoom tijdens de COVID-19-pandemie

Voor agressief lymfomen blijft R-CHOP de standaardbehandeling voor patiënten met diffuus grootcellig B-cellymfoom. Bij patiënten met een hoog risico voor schade aan het centraal zenuwstelsel wordt de toevoeging van 2 cycli hoge dosering methotrexaat aanbevolen. Patiënten die reeds zijn gestart met therapie hoeven hun behandeling niet aan te passen en teleconsulten dienen alle ziekenhuisbezoeken die niet samenvallen met een behandeling te vervangen. Orale middelen (e.g. lenalidomide) worden door sommige artsen gebruikt voor gerecidiveerde/refractaire patiënten. Hoge dosering chemotherapie/autologe hematopoïetische stamceltransplantatie blijft de standaardbehandeling voor patiënten met gerecidiveerde/refractaire ziekte. Poliklinische zorg is ook een alternatief voor patiënten die niet in aanmerking komen voor een transplantatie. Tot slot zijn er wat theoretische zorgen over filgrastim, wat mogelijk de respiratoire effecten van de COVID-19-infectie kan versterken, maar vooralsnog is er geen contra-indicatie voor groeifactoren bij patiënten waarbij verwacht wordt dat ze neutropenie zullen ontwikkelen.

Bij patiënten met lymfoproliferatieve aandoeningen kan het virus reactiveren na een periode van SARS-CoV-2 en weer positief worden met een lage virale last. Omdat het immuunsysteem waarschijnlijk minder effectief werkt, zou de gebruikelijke periode van 2 weken voor hertesten wellicht niet voldoende zijn voor patiënten met lymfoproliferatieve aandoeningen.

Behandeling van CLL tijdens de COVID-19-pandemie

Voor de behandeling van CLL-patiënten dient de blootstelling aan een potentiële SARS-CoV-2-infectie in het ziekenhuis te worden beperkt door het aantal ziekenhuisbezoeken te minimaliseren en routineafspraken in het ziekenhuis uit te stellen en te vervangen door teleconsulten. Voor patiënten die een behandeling nodig hebben, dient de start van de behandeling uitgesteld te worden, indien mogelijk, totdat de epidemiegolf weer afneemt. Wanneer de behandeling niet kan worden uitgesteld, gaat de voorkeur uit naar een systemische behandeling waarvoor de minste ziekenhuisbezoeken nodig zijn en/of welke het minst immunosuppressief werken. Daarnaast dienen alle patiënten, ook degenen die asymptomatisch zijn, getest te worden voor SARS-CoV-2-infectie middels een neusuitstrijkje 72-24 uur voor start van de CLL-behandeling. Doelgerichte therapieën bij patiënten zonder COVID-19-symptomen kunnen in dezelfde vorm worden voortgezet, met anti-CD20-antilichamen als uitzondering. Bij patiënten die onder behandeling zijn voor CLL en worden gediagnosticeerd met COVID-19, is het verstandig om de therapie te staken totdat de patiënt is hersteld van de infectie. Doelgerichte therapieën kunnen weer worden opgepakt als aan alle volgende volwaarden wordt voldaan: i) de patiënt is al minstens 48 uur asymptomatisch; ii) er zijn minstens 14 dagen verstreken sinds de eerste symptomen; iii) minstens 2 opeenvolgende negatieve RT-PCR-testen van neusuitrijkjes die ten minste 1 week uit elkaar zijn genomen. Tot slot dienen artsen die zorg verlenen aan CLL-patiënten voorbereid te zijn op mogelijke infectie-uitbraken en de behandeling van hun CLL-patiënten daarop aan te passen.

Zoals gezien bij een aantal CLL-patiënten in de Hospital Clinic in Barcelona, krijgt slechts een laag percentage van deze patiënten de diagnose symptomatische COVID-19 (4 van de 420 patiënten, 0,95%). Bovendien hadden al deze 4 patiënten een mild ziektebeloop en hoefde geen van hen opgenomen te worden op de intensive care unit. Desondanks moet men behoedzaam zijn voor deze ogenschijnlijk lage prevalentie van symptomatische COVID-19 bij CLL en zijn er verdere studies vereist.

Vergelijkbaar met hetgeen was geobserveerd voor ibrutinib bij patiënten met de ziekte van Waldenström’s, zijn er 2 CLL-patiënten met COVID-19 gerapporteerd die hun behandeling met ibrutinib voortzetten en een korte ziekenhuisopname met minimale zuurstofondersteuning nodig hadden. De patiënten zijn inmiddels volledig hersteld.

Algemene maatregelen voor patiënten met kanker in COVID-19-gebieden

Strengere persoonlijke bescherming voor patiënten met kanker of patiënten genezen van kanker en een intensievere monitoring of behandeling moet worden overwogen wanneer deze patiënten geïnfecteerd raken met SARS-CoV-2, met name bij oudere patiënten of patiënten met comorbiditeiten. Klinische activiteiten en behandeling moeten worden aangepast aan de tweede fase van de pandemie en men dient lering te trekken uit het recente verleden om voorbereid te zijn op een heropleving van de pandemie.

Referenties

1. Gaidano G. Handling patients – hematological patient point of view (lymphoma). Gepresenteerd tijdens EHA 2020; Presentatie pq282-3.
2. Treon SP, Castillo JJ, Skarbnik AP, et al. The BTK Inhibitor Ibrutinib May Protect Against Pulmonary Injury in COVID-19-infected Patients. Blood. 2020;135:1912-15.

Spreker Gianluca Gaidano

Gianluca Gaidano

Prof. dr. Gianluca Gaidano, Division of Hematology, Department of Translation Medicine, University of Eastern Piedmont, Novara, Italië

 

Zie: Keyslides

 

Naar boven