Kankerpatiënten hebben een kleiner risico op schadelijke bloedstolsels wanneer ze direct werkende orale anticoagulantia krijgen
Patiënten die systemische therapie krijgen tegen kanker hebben een risico op het ontwikkelen van een veneuze trombo-embolie (VTE) en alle gevolgen die daarbij horen. Tromboseprofylaxe wordt daarom aanbevolen bij kankerpatiënten die voor een operatie of wegens andere medische redenen zijn opgenomen in het ziekenhuis, maar de meeste gevallen van VTE komen voor bij ambulante kankerpatiënten, waarbij het risico kan worden ingeschat middels een gevalideerde score. Het is echter nog niet zeker of poliklinische patiënten baat hebben bij verlengde tromboseprofylaxe met heparine en het effect van direct werkende orale anticoagulantia is in deze setting nog niet onderzocht.
De CASSINI-studie is een dubbelblinde, gerandomiseerde, placebo-gecontroleerde, parallelgroep, multicenter studie bij volwassen ambulante patiënten met verschillende typen kanker, die een nieuwe systemische behandeling zijn gestart en een verhoogd risico hebben op VTE (gedefinieerd als Khorana score ≥ 2). Deelnemende patiënten werden gescreend voor diepe veneuze trombose (DVT). Indien er geen DVT werd gevonden, werden de patiënten gerandomiseerd (1:1) tussen rivaroxaban (10 mg, eenmaal daags) of placebo (tot en met dag 180). De bloedvaten in de onderste extremiteiten werden met behulp van ultrasound elke 8 weken gescreend. Het primaire eindpunt voor effectiviteit was een samenstelling van objectief bepaalde symptomatische of asymptomatische proximale DVT van de onderste extremiteiten, symptomatische distale DVT van de bovenste of onderste extremiteiten, symptomatische of incidentele longembolie en VTE-gerelateerd overlijden. Het primaire eindpunt voor veiligheid was veel bloedverlies, zoals gedefinieerd door de International Society on Thrombosis and Haemostasis. Alle uitkomstmaten werden beoordeeld door geblindeerde onafhankelijke comités. Analyses van de eindpunten voor effectiviteit werden uitgevoerd voor de ‘intention-to-treat’ (ITT) populatie (alle gerandomiseerde patiënten) gedurende de observatieperiode tot dag 180 (primair) en gedurende de periode dat de patiënten onder behandeling waren (secundair). Veiligheidsanalyses werden alleen tijdens de behandelperiode uitgevoerd voor patiënten die minstens 1 dosis van het te onderzoeken middel hadden ontvangen.
Van de 1.080 patiënten die hadden toegezegd om deel te nemen aan de studie werden er 841 gerandomiseerd. Het primaire eindpunt voor effectiviteit kwam voor bij 25 van de 420 patiënten in de rivaroxabangroep en bij 37 van de 421 patiënten in de placebogroep (HR [95%BI]: 0,66 [0,40-1,09]; p=0,101; ‘number needed to treat’, NNT=35) gedurende de observatieperiode tot dag 180. Van alle patiënten met VTE, ervaarde 38,7% nog episodes na het stoppen met het middel. In een vooraf gespecificeerde analyse van alle gerandomiseerde patiënten gedurende de behandelperiode, kwam het primaire eindpunt voor bij 11 patiënten (2,62%) in de rivaroxabangroep en bij 27 patiënten (6,41%) in de placebogroep (HR [9%BI]: 0,40[0,20-0,80]; p=0,007; NNT=26). Veel bloedverlies kwam voor bij 8 van de 405 patiënten in de rivaroxabangroep en bij 4 van de 404 patiënten in de placebogroep (HR [95%BI]: 1,96 [0,59-6,49]; p=0,265; ‘number needed to harm’, NNH=101). Bijwerkingen kwamen evenveel veel voor bij beiden groepen. Voor de secundaire eindpunten liet een vooraf gespecificeerde analyse van de samenstelling van het primaire eindpunt met toevoeging van arteriële en viscerale trombo-embolie gedurende de observatieperiode tot dag 180 zien dat er minder events in de rivaroxabangroep waren vergeleken met de placebogroep (20,0% versus 23,8%; HR [95%BI]: 0,83 [0,62-1,11]; p=0,213). Een vooraf gespecificeerde samenstelling van het primaire eindpunt met mortaliteit kwam voor bij 23,1% van de patiënten in de rivaroxabangroep en bij 29,5% van de patiënten in de placebogroep (HR [95%BI]: 0,75 [0,57-0,97]; p=0,03).
Samengevat kan gesteld worden dat rivaroxaban significant VTE en VTE-gerelateerd overlijden vermindert gedurende de behandelperiode, maar niet gedurende de gehele onderzoeksperiode; meer dan een derde van de events gebeurde na het stoppen met het te onderzoeken middel. De incidentie van veel bloedverlies was laag. Het afkappunt van ≥2 van de Khorana-risicoscore identificeerde kankerpatiënten met een hoog risico voor trombotische events tijdens de nulmeting (4,53%) alsook gedurende de studie (8,79%). Deze resultaten zouden moeten worden meegenomen in toekomstige aanbevelingen met betrekking tot tromboseprofylaxe bij hoogrisico ambulante kankerpatiënten.
Referentie
A. Khorana, et al. LBA-1 Rivaroxaban Thromboprophylaxis in High-Risk Ambulatory Cancer Patients Receiving Systemic Therapy: Results of a Randomized Clinical Trial (CASSINI). Gepresenteerd tijdens ASH 2018; Abstract LBA-1.
