preheader NTVH

Omgaan met hematologische patiënten in een zwaar getroffen SARS-CoV-2-gebied

Naar aanleiding van de wereldwijde impact van COVID-19, deelde prof. Rambaldi tijdens de EHA 2020 zijn ervaringen met het managen van hematologische patiënten in de zwaar getroffen COVID-19-regio in Bergamo, Italië. Naast het bespreken van specifieke richtlijnen en behandeladviezen, deelt hij de resultaten van het kleinschalig gebruik van herstellend plasma voor de passieve immunisatie van hematologische patiënten met COVID-19 en van het gebruik van siltuximab om ontstekingsreacties die worden gezien bij deze patiënten aan te pakken.

Ervaringen met hematologische patiënten in een zwaar getroffen COVID-19-gebied

Het is algemeen bekend dat Noord-Italië een van de zwaarst getroffen gebieden is geweest, die te kampen had met de wereldwijde COVID-19-uitbraak. Dit resulteerde in een opname van maar liefst 1.853 patiënten in het ziekenhuis Papa Giovanni XXIII in de periode van 20 februari tot 3 mei 2020. De COVID-19-pandemie had uiteraard ook invloed op de dagelijkse hematologische activiteiten in het ziekenhuis en het aantal eerste consulten op de polikliniek in de maanden februari tot en met april daalde van 546 consulten in 2019 naar slechts 288 in 2020. Om de meest urgente problemen op te pakken werd tegelijkertijd de mogelijkheid tot een telefonisch consult geïntroduceerd en 201 hematologische patiënten heben hier gebruik van gemaakt. Op 14 juni 2020 waren in totaal 111 hematologische patiënten uit het ziekenhuis in Bergamo geïnfecteerd met COVID-19, waaronder hoge prevalenties patiënten met lymfomen (n=40) en chronische lymfatische leukemie (n=20), zeer waarschijnlijk gerelateerd aan het type behandeling dat zij kregen voorafgaand aan de infectie. De mortaliteit van hematologische patiënten met een COVID-19-infectie is met ongeveer 25% hoog.

Met betrekking tot de management van acute leukemie ten tijde van de COVID-19-uitbraak, raadt prof. Rambaldi aan om zonder vertraging door te gaan met standaard inductiechemotherapie, om het aantal consolidatiecycli en de intensiteit daarvan zorgvuldig te overwegen en om allogene hematopoïetische stamceltransplantatie niet uit te stellen wanneer dit is geïndiceerd. Daarnaast dienen patiënten die reeds een stamceltransplantatie hebben ondergaan hun kans op blootstelling aan geïnfecteerde personen te minimaliseren en af te zien van niet noodzakelijke reizen. Daarnaast moeten patiënten het risico op infectie minimaliseren door in thuisisolatie te gaan 14 dagen voor het starten met de conditionering; alle patiënten dienen ook moleculair getest worden voor start van de conditionering. Wanneer een patiënt in de nabijheid is geweest van een persoon die is gediagnosticeerd met COVID-19, zullen er geen transplantatieprocedures worden uitgevoerd in de 14 (minstens) tot 21 (bij voorkeur) dagen daarna. Voor beenmergdonoren heeft het ‘Italian Bone Marrow Donor Registry’ ook specifieke richtlijnen ontwikkeld; zo dienen alle donoren getest te worden op SARS-CoV-2. Aangezien de vluchtschema’s nog steeds problematisch zijn voor het transport van het transplantaat, wordt een autoloog stamceltransplantaat of cryopreservatie van het transplantaat, met name wanneer deze uit een kritiek gebied moet komen, sterk aanbevolen. Alhoewel de transplantatieactiviteiten in Bergamo wel werden beïnvloed door de COVID-19-uitbraak, was dit geen significant probleem. Hetzelfde gold voor allogene stamceltransplantaatdonaties, waarin slechts een kleine reductie werd gezien in april en mei vergeleken met 2019.

Passieve COVID-19-immunisatie van patiënten met hematologische aandoeningen

Aan patiënten met een medische geschiedenis van een hematologische aandoening en een COVID-19-infectie kan inmiddels passieve immunisatie met behulp van het plasma van herstelde COVID-19-donoren worden geboden. Om in aanmerking te komen voor deze immunisatie, dienen patiënten minstens 6 weken aanhoudende COVID-19-symptomen te hebben met radiologische verslechtering van interstitiële pneumonie of snelle klinische verergering van pneumonie, aanhoudende SARS-CoV-2-positiviteit middels een neusuitstrijkje of broncho-alveolaire lavage gedurende minstens 6 weken en ernstige lymfopenie (<1500/µl) en hypoglammaglobulinemie (<500g/dl). Tot op heden zijn 6 patiënten in Bergamo behandeld met herstellend plasma en elk van hen heeft 3 plasma-infusies gekregen. Na toediening van het plasma van herstelde COVID-91-donoren, daalden de CRP-concentraties van 5 van de 6 patiënten. Daarnaast verdwenen de COVID-19-symptomen snel en volledig bij 4 patiënten, terwijl 2 andere patiënten een verlichting van de symptomen ervaarden. Bij 4 patiënten veranderde de uitslag van het neusuitstrijkje naar negatief. Alhoewel deze resultaten slechts de allereerste ervaringen met herstellend plasma beschrijven, kunnen ze toch relevant zijn en zal hier in de toekomst verder onderzoek naar gedaan moeten worden.

De cytokinestorm in COVID-19 aanpakken

Tot slot presenteerde prof. Rambaldi de resultaten van de observationele cohortstudie SISCO, waarin siltuximab werd gebruikt om de signaleringsroute van IL-6 te inactiveren bij patiënten met COVID-19 en ademhalingsproblemen. Het doel van de studie was om de ontstekingsreactie aan te pakken, die betrokken is bij weefselschade bij deze patiënten. In totaal werden 30 patiënten met siltuximab behandeld en 188 patiënten werden geïncludeerd in de controlegroep. Dit waren overigens geen patiënten met hematologische maligniteiten, maar om in aanmerking te komen voor de studie moesten patiënten een COVID-19-infectie hebben en beademd worden (non-invasief danwel invasieve mechanische beademing). Het 30-dagen mortaliteitsrisico werd met 54% gereduceerd bij patiënten die siltuximab kregen vergeleken met de controlegroep (HR [95% BI]: 0,462 [0,221-0,965]; p=0,0399). Daarnaast daalden de CRP-concentraties van deze patiënten snel na de siltuximabtoediening, wat suggereert dat de IL-6-signaleringsroute effectief wordt geremd met deze aanpak.

Conclusies

COVID-19 heeft de wereldwijde populatie zwaar getroffen en vormt een grote bedreiging van hematologische patiënten. Specifieke richtlijnen dienen te worden geïmplementeerd om hoogrisicopatiënten, zoals diegenen die worden blootgesteld aan de meest immunosuppressieve behandelingen, te beschermen. Het experimentele gebruik van herstellend plasma alsook het gebruik van middelen die de ontstekingsreactie betrokken bij weefselschade bij COVID-19-patiënten remmen, wordt momenteel verder onderzocht.

Referentie

Rambaldi A. “How we take care of hematological patients in a high endemic SARS-CoV-2 region?” Gepresenteerd tijdens EHA 2020; Presentatie pq282-1.

Spreker Alessandro Rambaldi

Alessandro Rambaldi

Prof. dr. Alessandro Rambaldi, University of Milan, ASST Papa Giovanni XXIII, Bergamo, Italië

 

Zie: Keyslides

 

Naar boven