preheader NTVH

header-website

Nieuwe consensus met betrekking tot de te hanteren bloedplaatjes ‘cut-off’ voor het toedienen van LMWH bij kankerpatiënten met (non-) acute VTE en thrombocytopenie

Veneuze thromboembolie (VTE) als gevolg van kanker vereist behandeling met laagmoleculairgewicht heparines (LMWH), die effectiever en veiliger zijn dan warfarine. Desondanks blijft een klinisch relevant risico bestaan voor het optreden van een ernstige bloeding van maximaal 5%. Dit risico is groter in het geval van een verstoorde bloedstolling, zoals bij patiënten met thrombocytopenie (als gevolg van bijvoorbeeld myelosuppressie of chemotherapie), wanneer de bloeding direct gerelateerd is aan de hoogte van de bloedplaatjeswaarde. Momenteel bestaan er nog geen officiële richtlijnen voor het optimaal managen van patiënten met acute of non-acute, aan kanker gerelateerde VTE in aanwezigheid van thrombocytopenie. Saccullo en collega’s ontwikkelden daarom een consensus met betrekking tot de te hanteren bloedplaatjes ‘cut-off’ voor het veilig toedienen van LMWH bij kankerpatiënten met acute (niet later dan 1 maand) en non-acute VTE met thrombocytopenie, uitgaande van de ‘RAND/UCLA Appropriateness Method’ (RAM).

Hiertoe werd een systematische review van de literatuur uitgevoerd met behulp van electronische databases.Er werd gezocht op trefwoorden als kanker, veneuze thromboembolie, bloedplaatjes, bloedingsrisico, anticoagulantia, laagmoleculair gewicht heparines en therapieën. Vervolgens werd een vragenlijst voor de toepasselijkheid van het gebruik van verschillende doseringen LMWH, uitgaande van de bloedplaatjeswaarde, opgesteld. Daarnaast werd een panel van experts samengesteld die de literatuursearch en de consensustekst moesten beoordelen. Deze panelleden beoordeelden een lijst van indicaties voor toepassing van LMWH bij kanker, waarbij er voor elke indicatie een ‘benefit-to-harm ratio’ werd gedefinieerd als volgt: een score 1 betekende dat de inschatting van mogelijke schade/bijwerkingen van de therapie vergeleken met het voordeel ervan, negatief uitviel. Een score van 9 daarentegen betekende meer voordeel van therapie met LMWH dan de te verwachten schade/bijwerkingen. Een score van 5 betekende dat de te verwachten nadelen precies opwegen tegen de mogelijke voordelen van de therapie bij een bepaalde indicatie of dat de expert geen oordeel bij die indicatie kon vellen over de balans tussen voor-en nadelen.

RESULTATEN

Het panel van experts bereikte de volgende consensus:

Toepasselijk/correct (‘appropriate’):
  • Bij acute VTE (waaronder catheter-gerelateerde VTE): volledige dosering LMWH geven bij een bloedplaatjeswaarde van >50,000 tot <100,000/ mm3 (9/9); reductie van de dosering naar 50% van de volledige dosis, indien de bloedplaatjeswaarde > 30,000 maar <50,000/mm3 bedraagt; discontinuering van de behandeling met LMWH bij een bloedplaatjeswaarde van <30,000/mm3 (6/9); en in geval van DVT van de onderste extremiteiten, positionering van een IVC filter (6/9).
  • Bij non-acute VTE (waaronder catheter-gerelateerde VTE): reductie van de LMWH-dosering naar 75% van de volledige dosis indien de bloedplaatjeswaarde > 50,000 maar <100,000/mm3 (7/9) bedraagt; verder staken van de behandeling met LMWH indien de bloedplaatjeswaarde < 30,000/mm3 (7/9) bedraagt.
Onzeker (‘uncertain’):
  • Bij acute VTE (inclusief catheter-gerelateerde VTE): volledige dosering LMWH geven indien de bloedplaatjeswaarde > 30,000 maar < 50,000/ mm3 (7/9) is;
  • Bij non-acute VTE (inclusief catheter-gerelateerde VTE): reductie van de LMWH-dosering naar 75% van de volledige dosis bij een bloedplaatjeswaarde van > 30,000 en < 50,000/mm3 (7/9); staken van LMWH en plaatsing van een IVC (in het geval van DVT), indien de bloedplaatjeswaarde <30,000/mm3 (5/9) is; reductie van de LMWH-dosering naar 75% van de volledige dosering indien de bloedplaatjeswaarde > 30,000 < 50,000/mm3 (6/9) bedraagt;
Incorrect (‘inappropriate’):
  • Bij acute VTE (inclusief catheter-gerelateerde VTE): volledige dosering van LMWH geven indien de bloedplaatjeswaarde <30,000 mm3 (9/9) bedraagt; echter staken van LMWH indien de bloedplaatjeswaarde > 30,000 maar < 50,000/mm3 (6/9) bedraagt.
  • Bij non-acute VTE (waaronder catheter-gerelateerde VTE): reductie van de dosering LMWH naar 75% indien de bloedplaatjeswaarde < 30,000/mm3 (7/9) bedraagt; behandeling met LMWH echter staken indien de bloedplaatjeswaarde > 30,000 maar < 50,000/mm3 (5/9) is.

 

Conclusies

Dit is de eerste expert opinie gebaseerd op de RAM die een veilige ‘cut-off’ voor de bloedplaatjeswaarde neerlegt om LMWH toe te passen bij patiënten met kanker en acute of non-acute VTE. De adviesraad van experts meent dat het correct is om LMWHs in een op de bloedplaatjeswaarde aangepaste dosering in te zetten bij patiënten met acute en non-acute VTE.Nieuwe klinische studies zijn echter nodig om het meest optimale management van kanker-geassocieerde VTE bij patiënten met thrombocytopenie te bepalen.

Referentie

Saccullo G, Marietta M, Carpenedo M, et al. Consensus paper on: “Platelet cut-off for anticoagulant therapy in cancer patients with venous thromboembolism and thrombocytopenia”. EHA 2014 Congress, Milaan, Poster 1250.

Spreker Georgia Saccullo

Saccullo

Georgia Saccullo, MD, PhD,
University of Palermo, Palermo, Italy

 

Zie: Keyslides

Naar boven